Anualmente, as operadoras de plano de saúde realizam o reajuste no valor da mensalidade. Para entender melhor, é necessário apresentar as modalidades de plano e as regras para reajustes.
1) Planos de saúde individuais ou familiares
São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, tendo como intermediário corretor regularmente autorizado.
Esta modalidade apresenta algumas características, são elas: a) adesão livre; b) período de carência comum a todos os planos; c) cobertura escolhida de acordo com as necessidades de cada um; d) a cobrança é realizada diretamente pela operadora do plano; e) a rescisão contratual ocorre em caso de fraude ou ausência de pagamento da mensalidade; f) os reajustes são regulados e limitados por índice divulgado pela ANS.
2) Planos de saúde coletivos
Esta modalidade é subdivida em duas:
a) coletivo por adesão: são contratados por intermédio de instituições trabalhistas e possuem as seguintes características: i) exige vínculo com associação ou sindicato; ii) possui período de carência normal; iii) a cobertura varia de acordo com os serviços oferecidos pela operadora; iv) a cobrança é realizada diretamente ao consumidor através de uma administradora; v) a rescisão não é regulamentada, por essa razão, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano; vi) os reajustes não são regulados pela ANS.
b) coletivo empresarial: são contratados através de uma pessoa jurídica em benefício de determinado grupo, a exemplo dos sócios e colaboradores. Possuem como principais características: i) a adesão exige vínculo empregatício com a empresa contratante; ii) o período de carência é normal, exceto para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato; iii) a cobertura varia de acordo com o plano contratado pela empresa; iv) a cobrança é feita pela operadora diretamente à empresa contratante; v) a rescão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano, que poderá ocorrer, inclusive, de maneira imotivada pela operadora; vi) os reajustes anuais não são regulados pela ANS.
3) Planos de saúde MEI
São aqueles contratados por consumidores que exercem atividade empresarial individual, pelo período mínimo de 6 meses.
Possuem as seguintes características: a) quanto aos dependentes, é possível vincular indivíduos por relação empregatícia e grupo familiar; b) pode haver aplicação de carência nos planos com até 30 indivíduos, desde que prevista no contrato. Não há carência nos planos com 30 indivíduos ou mais, para aqueles que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica; c) a operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses, desde que comunique com 60 dias de antecedência do aniversário do contrato, informando o motivo da rescisão; d) reajuste único aplicável para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, o reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora de acordo com as regras estabelecidas no contrato. Em ambos os casos, o contrato está sujeito ainda ao reajuste por faixa etária, se previsto em contrato.
POIS BEM, e quanto aos reajustes?
Conforme demonstrado acima, a ANS, anualmente, apresenta os índices e limites de reajustes para os planos de saúde individual ou familiar. Com isso, as operadoras do plano de saúde não podem superar o índice.
Atualmente, temos o seguinte gráfico que demonstra os índices desde o ano de 2017 à 2024:
2017: 6,91% | 2018: 10% | 2019: 7,35% | 2020: 8,14% | 2021: -8,19% | 2022: 15,5% | 2023: 9,63% | 2024: 6,91%
Ocorre que nos planos de saúde coletivos, em ambas modalidades, não ha parâmetro fixado pela ANS. Por essa razão, as operadoras dos planos de saúde costumam realizar os reajustes em índices superiores aos fixados pela ANS aos planos individuais ou familiares.
Por vezes, os reajustes superam 30% (trinta por cento), tornando abusivo e onerando excessivamente o consumidor. E o que fazer quando o reajuste for alto?
Alguns fatores conduzem o reajuste de legal à abusivo, de modo que a validade dos reajustes anuais dos contratos coletivos por adesão está condicionada a alguns requisitos, quais sejam: a) demonstração da ocorrência de prévia negociação entre a operadora e a administradora; b) demonstração da fórmula do reajuste que deve estar no contrato de maneira clara; c) demonstração, pela operadora, do acerto dos percentuais aplicados, por meio de cálculos atuariais.
Referidos requisitos são extraídos da lei dos planos de saúde (lei n.º 9.656/98) e reconhecidos pela jurisprudência.
Duas possibilidades de reajustes podem ser extraídas: por sinistralidade e por faixa etária. Em ambas, ha critérios fixados pela jurisprudência.
Portanto, apesar de não haver regulamentação pela ANS, para reajuste dos planos coletivos, há de se observar os critérios legais e jurisprudenciais, de modo a evitar abusividade no reajuste e inviabilidade de manutenção do plano por parte do consumidor.
É importante que verifique com o advogado, apresentando todas as documentações necessárias, de modo a analisar eventual abusividade no reajuste.
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